Yleistä tietoa ylipainelääketieteestä
Keskeistä
- Ylipainehappihoidossa (HBO) potilas hengittää 100 % happea hyperbaarisessa kammiossa, jossa paine on korkeampi kuin normaali ilmanpaine. Hoitopaine on tyypillisesti 2,5–2,8 ATA (2,5–2,8 kertaa normaali ilmanpaine), mikä vastaa sukeltamista 15-18 metrin syvyyteen vedessä.
- Tavallisessa HBO-hoidossa (USN9) hoitopaine on 2,5 ATA. Hoito kestää 90 minuuttia, ja hoitokertoja on tarpeesta riippuen 1–3 kertaa päivässä, 5–7 päivänä viikossa. Jotkut akuutit tilat hoidetaan vain yhdellä tai muutamalla hoitokerralla, kun taas kroonisten sairauksien sarjahoidossa saatetaan tarvita jopa 30 - 40 hoitokertaa riittävän tehon saavuttamiseksi.
- Sukeltajantaudin (DeCompression Sickness, DCS) hoidossa käytetään tavallisesti USN6-taulukkoa, jolloin hoito kestää 4 tuntia 50 minuuttia. Mikäli hoidettavalla on edelleen oireita hoitosyvyyden 18msw (=meters of sea water)/2,8 ATA jakson päättyessä, hoitoa jatketaan ylimääräisillä 100% hapen ja ilman (20 min ja 5 min) jaksoilla, jotka pidentävät hoitoa sen mukaan, montako ylimääräistä jaksoa tarvitaan. Tällainen hoito on USN6extended. Lieväoireisissa DCS-tapauksissa ja USN6-hoidon jälkeen jääneiden vähäisten jäännösoireiden hoidoksi voidaan käyttää USN5-taulukkoa, jolloin hoito kestää 2 tuntia 15 minuuttia. Tällöinkin hoitosyvyys on 18 msw (2,8 ATA).
- DCS:n hoidossa tähdätään oireiden häviämiseen. TYKS:n painekammiomateriaalin mukaan paineistuksia tarvitaan keskimäärin 1,7 kertaa. Valtaosa sukeltajantautipotilaista on oireettomia jo yhden paineistuksen jälkeen, mutta etenkin vaikeimmin oireiset potilaat voivat tarvita 3 – 6 paineistusta, yleensä peräkkäisina päivinä annettuna. Vaikeimmin sairastuneet (hengityksen, verenkierron, tajunnan oireet) sukeltajat pyritään paineistamaan niin nopeasti kuin mahdollista. Jos oireiden alusta ja tähän liittyvästä sukelluksesta on kulunut useita päiviä, painekammiohoito voidaan siirtää seuraavaan aamuun.
Ylipainehappihoidon vaikutusmekanismit
HBO-hoidon fysiologinen vaikutus perustuu veren happiosapaineen moninkertaistamiseen (hyperoxygenaatio), joka lisää hapen liukenemista kudoksiin ja kehon nesteisiin, kuten plasmaan (Henry’n kaasulaki = kaasut siirtyvät suuremmasta osapaineesta (veri) pienempään osapaineeseen (kudokset), kunnes vallitsee tasapainotila). Hyperbaarisissa olosuhteissa elimistöön liuenneet kaasut (typpi, Helium yms.) ja niistä muodostuneet kuplat pienenevät (Boyle’n kaasulaki). Kun samalla hengitetään 100 %:a happea ja veri on hyperoxygenoitunutta, syntynyt osapaine-ero siirtää kudosten jäännöskaasuja takaisin verenkiertoon ja hengityksen mukana poistettavaksi. USN6-taulukon pitkä (150 min) dekompressioetappi 9 msw:ssa mahdollistaa jäännöskaasujen turvallisen poistumisen normaalin hengityksen mukana. Tämä on pääperiaate sukeltajantaudin (DCS) ja valtimoverenkierron ilmaembolian hoidossa. Aikaisessa vaiheessa toteutettu rekompressio saattaa estää kuplien koon kasvua, jota voi tapahtua sukelluksen jälkeen supersaturoituneissa kudoksissa.
Ylipainehappihoito lisää veren happiosapaineen 10-14-kertaiseksi, mikä johtaa hapen liukenemiseen 3-4 kertaa etäämmälle kapillaareista verrattuna normobaarisen hapen hengityksen aikaansaamaan happiosapaineeseen. Plasmaan liuennut happi turvaa hapensaannin tilanteissa, jossa mikroverenkierto kapillaareissa on turvotuksen tai vamman niin ahtauttama, etteivät punasolut mahdu ahtauma-alueen läpi. Hyperoxygenaatio aiheuttaa verisuonten supistumista (vasokonstriktio), joka vähentää post-traumaattista kudosturvotusta (murskavammat, kompartementtisyndroomat, palovammat yms.) Toisaalta hyperoxygenaatio turvaa riittävän hapensaannin vasokonstriktion liittyvästä verenvirtauksen hidastumisesta huolimatta. Ongelmallisten iskeemisten haavojen paranemista edistää mm. fibroblastien määrän lisääntyminen, kapillaarien uudiskasvu, kollageenin tuotannon tehostuminen ja seurauksena on nopeampi kudosten uusiutuminen ja paraneminen.
Ylipainehappihoidon vaikutus infektioissa
Lisääntynyt happipitoisuus kehon nesteissä ja kudoksissa estää anaerobisten bakteerien (bakteerien, jotka tarvitsevat hapettomia olosuhteita) kasvua infektiokohdassa. Klassinen esimerkki vakavasta anaerobisesta infektiosta on kaasukuolio, syvä pehmytkudosinfektio, jonka aiheuttaa Clostridium perfringens. HBO-hoito estää Clostridiumin kasvua ja ehkäisee myös bakteerin erittämien alfa- ja theta-toksiinien muodostumista. Leikkauksen jälkeisenä lisähoitona HBO rajoittaa kuoliovaarassa olevan kudosalueen leviämistä. Ylipainehappihoito parantaa myös valkosolujen toimintaa tehostamalla niiden hapetusreaktiota ja lisää joidenkin antibioottien, kuten aminoglykosidien, sulfonamidien ja siprofloksasiinin, tehoa. Ylipainehappihoito on kirurgisen saneerauksen ja antimikrobihoidon rinnalla hyödyllistä adjuvantti (liitännäis)hoitona myös aerobibakteerien aiheuttamissa vakavissa infektiossa.
Käyttöaiheet
HBO-hoito on ainoa ja ensisijainen hoitomuoto sukeltajantaudissa (DCS) ja valtimoveren ilma/kaasuembolioissa. Aivoverenkierron valtimoveren ilmaemboliat johtavat usein kuolemaan tai pysyvään kudosvaurioon, ja HBO-hoito on aloitettava viipymättä. Ilmaembolian hoidossa HBO-hoito voi olla hyödyllistä jopa 6–8 tunnin viiveenkin jälkeen. Kontrolloitua, satunnaistettua tutkimusnäyttöä hoidon hyödystä ei ole kummassakaan hoitoaiheessa, mutta kokemusperäisen näytön perusteella lopputulos on huonompi, jos hoitoa ei anneta.
Suositeltuja kokemusperäisiä HBO-hoidon käyttöaiheita
Kliininen kokemus ja havainnoivat tutkimukset tukevat HBO-hoidon käyttöä seuraavissa tilanteissa:
- Vakava, oireinen häkä- ja savumyrkytys: Häkä (CO) syrjäyttää hapen punasoluista, mikä aiheuttaa globaalisen hypoksemian kudoksissa. Normobaarinen 100 % happihoito varaajamaskilla on häkämyrkytyksen ensihoito. HBO-hoidon aiheita häkämyrkytyksessä ovat CoHb-pitoisuus > 40%, tajuttomuus ja päänsärkyä lukuunottamatta neurologiset oireet 100 % happihengityksen jälkeen. HBO-hoitoa tarvitaan vakavissa häkämyrkytyksissä, mutta sen teho hiilimonoksidin eliminoinnissa ei eroa 100% hapen hengittämisestä, jos hoitoa ei aloiteta kuuden tunnin kuluttua altistuksesta. Mikäli merkittäviä neurologisia oireita on edelleen, HBO-hoito on aiheellinen. Tavallinen käytetty hoito on kolme paineistusta (USN9) ensimmäisen hoitovuorokauden aikana. Kliininen kokemus on, että potilas alkaa olla oma itsensä toisen paineistuksen jälkeen. Jos siirtomatka hoitoon on pitkä (>5h) ja hoidettava on iäkäs tai monisairas, voidaan tyytyä hoidon jatkamiseen tapahtumapaikalla.
- Vakavat pehmytkudosinfektiot, kuten kaasukuolio, nekrotisoiva faskiitti ja muut pehmytkudosinfektiot (Fournierin gangreena, syvät kaulainfektiot): HBO-hoitoa käytetään leikkauksen ja antibioottihoidon lisänä. Jos mukana on useita elintoimintahäiriöitä, HBO-hoito aloitetaan, kun potilaan elintoiminnot ovat riittävän stabiilit siirtokuljetusta varten. Perineumin infektioissa suojaava transverstostomia kannattanee tehdä jo primaarirevision aikana.
HBO-hoidon on kontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettu parantavan ennustetta ja vähentävän kuolleisuutta etenkin kaikkein vaikeimmin sairastuneiden potilaiden joukossa (septinen sokki, monielinvaurio). - Huonosti paranevat ongelmahaavat (valtimoperäiset, laskimoperäiset, makuuhaavat). Vaikka kirurginen ja antimikrobinen hoito ovat ensisijaisia, HBO-hoito voi auttaa kontrolloitujen tutkimusten mukaan jopa kaksi kertaa todennäköisemmin hyvään lopputulokseen verrattuna lumehoitoon.
- Diabeettiset alaraajahaavat: HBO-hoito edistää diabeettisten jalkahaavojen paranemista ja vähentää niiden kokoa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito. Hoito on kustannustehokasta, mutta edellyttää jopa kymmenien hoitokertojen sarjahoitoa. Hoidon mahdollista tehoa voidaan arvioida etukäteen mittaamalla raajan ihon transkutaanihappiosapaineen muutos hengitettäessä 100 % happea normaalipaineessa.
- Murskavammojen ja muiden traumaattisten iskeemisten vammojen (esim. murskavammat, avomurtumat) hoito: Murskaantuneet kudokset kärsivät usein hapenpuutteesta, ovat alttiita infektioille ja niiden verenkierto on heikentynyt. HBO-hoito edistää näiden monimutkaisten vammojen paranemista. HBO-hoidon hyödystä on nyttemmin satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusnäyttöä.
- Sädehoidon aiheuttama luukuolio (osteoradionekroosi): Nekroottiset ja hapenpuutteiset kudokset (sädehoidon jälkiseuraamus) hyötyvät HBO-hoidosta, jota esim. leukaluun osteoradionekroosissa annetaan yleensä sekä ennen korjaavaa leikkausta että sen jälkeen.
- Säteilyn aiheuttama proktiitti ja kystiitti: HBO-hoito edistää limakalvojen paranemista säteilyn aiheuttamassa proktiitissa, vaikka kontrolloituja todisteita hoidon tehosta ja oireiden vähenemisestä on vähän. HBO-hoidon hyödyllinen vaikutus sädehoidon aiheuttamaan hemorragisen kystiittiin on osoitettu kansainvälisessä kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa. Tutkimuksen mukaan sarjahoitona annettavia HBO-hoitoja tarvitaan 30 – 40 kertaa.
- Äkillinen kuulonmenetys: Verenkiertohäiriöiden tai trauman aiheuttama äkillinen kuurous saattaa palautua osittain HBO-hoidolla. Etiologia on usein multifaktoriaalinen ja spontaania paranemista ilmenee. Hoidon tehon arvioimiseksi audiogrammi ennen HBO-hoitoa ja sen jälkeen ovat olennaisia.
- Aivojen ja epiduraalitilan paiseet: HBO-hoitoa annetaan kirurgisen hoidon (stereotaktinen tyhjennys) ja antibioottien lisänä bakteerikasvun rajoittamiseksi. Tavallinen HBO-hoitosarja on useimmiten 5 kertaa perättäisinä päivinä.
- Äkilliset silmäsairaudet (keskusvaltimon tukos): Sokeutta, joka johtuu valtimon tukkeutumisesta, hoidetaan yleensä silmälääkärin ja neurologin yhteistyössä lääkehoidolla. HBO-hoitoa voidaan aloittaa, mutta se on tehokkainta 8 tunnin kuluessa näön menetyksen alkamisesta.
- Pään ja kaulan leikkauskielekkeet: Kirurgisesti korjatut haavat, joiden kudossiirteet ja kielekkeet paranevat huonosti hapenpuutteen vuoksi, voivat hyötyä liitännäishoitona annetusta HBO-hoidosta.
Käyttöaiheet, joissa HBO-hoito vaikuttaa tehottomalta eikä sitä tule käyttää
- Urheiluvammat ja rasitusvammat: HBo-hoito ei ole ollut hyödyllistä poislukien avomurtumat ja murskavammat.
- Multippeliskleroosi: Neurologinen autoimmuunisairaus ei hyödy HBO-hoidosta.
- Aivohalvaus ja aivovamma: Vaikka aivoinfarktin ja aivovamman mekanismi liittyy hapenpuutteeseen, HBO-hoidosta ei ole havaittu hyötyä näissä tiloissa.
- Krooninen tinnitus: Korvien soiminen ei parane HBO-hoidolla.
- Akuutti sepelvaltimokohtaus: Sepelvaltimoiden tukkeutuminen aiheuttaa sydänlihaksen hapenpuutetta, mutta ensisijainen hoito on kardiologinen interventio.
- Autismi: Autismikirjon häiriöt eivät hyödy HBO-hoidosta.
Vasta-aiheet
Ainoa ehdoton vasta-aihe HBO-hoidolle on hoitamaton ilmarinta (pneumothorax).
Ilmarinnan aiheuttaa trauma, painevaurio tai spontaani keuhkorakkulan puhkeama. Painevaihteluiden takia keuhkopussin ilmaontelo voi laajentua hyvin isoksi ja aiheuttaa keuhkon painumista ja paineilmarintaan (pneumothorax). Tila johtaa pahimmillaan potilaan kuolemaan. Jos ilmarinta on hoidettu keuhkopussiin asennetulla dreenillä, HBO-hoidon toteutuksessa ei ole ongelmia. Kaikilta HBO-hoitoon tulevilta potilailta tarkistetaan keuhkojen röntgenkuvaus ilmarinnan ja isojen keuhkorakkuloiden poissulkemiseksi.
Suhteelliset vasta-aiheet (usein hoidettavissa)
- Lääkkeet: Eräät lääkkeet voivat lisätä happimyrkytyksen riskejä HBO-hoidon aikana, kuten disulfiraami (Antabus®), joka lisää hapen toksisuutta. Eräiden solunsalpaajien, kuten doksorubisiini, sisplatiini ja bleomysiini, metabolia muuttuu, ja korkeammat lääkeainepitoisuudet voivat lisätä sivuvaikutusten todennäköisyyttä.
- Klaustrofobia: Vaikea klaustrofobia on suhteellinen vasta-aihe etenkin yksipaikkaisissa painekammioissa. Useimmiten painekammion näkeminen etukäteen, henkilökunnan läsnäolo ja sopiva esilääkitys mahdollistavat hoidon.
- Ylähengitystieinfektiot: Vaikea ylähengitystieinfektio, mahdollinen nenän sivuontelotulehdus, johon liittyy runsasta limaneritystä, voi estää korvien paineentasauksen. Tämä on useimmiten hoidettavissa sopivalla esilääkityksellä.
- Kouristuskohtaukset: Happimyrkytys voi johtaa GM-tyyppiseen kouristuskohtaukseen. Riskiä lisäävät: aikaisempi epilepsia, alkoholin liikakäytön aiheuttamat vieroituskouristukset ja alkoholin suurkulutus. Useimmiten esitiedot ovat riittämättömät sopivan esilääkityksen antamiseen. Normaali HBO-hoito ei edellytä mitään esilääkitystä.
- Hiljattain tehty rintakehän leikkaus: Rintakehän leikkaukset ja keuhkokudoksen manipulointi voivat lisätä keuhkorakkuloiden haurautta, mikä lisää ilmarinnan riskiä.
Ylipainehappihoidon komplikaatiot
Barotrauma ilman täyttämissä onteloissa
Barotrauma voi syntyä välikorvaan, poskionteloihin tai vaurioituneisiin aiemmin paikattuihin hampaisiin (ilmaontelo hampaassa). Samanaikainen hengitystieinfektio ja paineentasausongelmat lisäävät riskiä.
Keuhkovaurio
Suuri hengitysilman happipitoisuus on omiaan aiheuttamaan keuhkojen kasaan painumista (atelektaasit). Useimmiten tämä ei ole ongelma HBO-hoidossa saman kaltaisesti kuin pitkittyneissä hengityskonehoidoissa käytettäessä suurta sisäänhengitysilman happipitoisuutta
Väliaikainen likinäköisyys
Pitkissä hoitosarjoissa, jotka kestävät kuukausia, HBO-hoito voi aiheuttaa tilapäistä likinäköisyyttä (myopiaa) jopa 30 % potilaista. Tila korjaantuu itsestään HBO-hoidon lopettamisen jälkeen. Kaihipotilailla kaihin kypsyminen voi nopeutua johtaen näön heikkenemiseen.
Ylipainehappihoidon saatavuus Suomessa
Suomessa ainoa puolustusvoimien ulkopuolisia potilaita hoitava HBO-hoitokeskus sijaitsee Turun yliopistollisessa keskussairaalassa (TYKS), valtakunnallisessa ylipainehappihoitokeskuksessa. Hätäpalvelut ovat saatavilla 24/7. Painekammiossa voidaan hoitaa myös tehohoitopotilaita ja keskeytyksetön tehohoito (hengityskonehoito, erilaiset lääkeinfuusiot) jatkuu HBO-hoidon aikanakin. TYKS konsultointipuhelin on +358 2 313 1950. Hätätilanteissa tulee soittaa myös numeroon 112.
Euroopassa sijaitsevia HBO-keskuksia on listattu European Underwater and Baromedical Society
(EUBS) verkkosivuilla:
Lisäksi Divers Alert Network (DAN) ylläpitää 24/7 puhelinkonsultaatiopalvelua sukellusonnettomuustilanteita varten. DAN:lla on myös maailmanlaajuinen tietokanta HBO-keskuksista.
DAN Emergency Hotline: +1-919-684-9111
https://dan.org/health-medicine/medical-services/emergency-assistance/
Kuvassa näkyvät TYKSin yksipaikkaiset ylipainekammiot sekä monipaikkainen, jossa voi hoitaa myös tehohoitoa vaativia potilaita.
Kuva: Anne Räisänen-Sokolowski
Lievä ylipainehappihoito (mild HBOT)
Alun perin vuoristosairauden (high altitude illness) hoitoon tarkoitettuja kannettavia, pehmeitä paineistettavia muovisäiliöitä on nykyisin tarjolla kaupalliseen ja jopa kotikäyttöön. Näissä ”painesäiliöissä” pumpattava paine on 1,3 – 1,4 ATA, joka vastaa sukellusta 3 metrin syvyyteen. Kun säiliö täytetään 100 % hapella, veren ja kudosten happiosapaine nousee, mutta tätä vaikutusta ei voi verrata eikä varsinkaan perustella tutkimustuloksilla, jotka liittyvät 2,5 -2,8 ATA painekammiohoitoon.
Tämän hetken käsityksen mukaan tätä hoitoa ei voi kutsua ylipainehappihoidoksi ja sen mahdollinen teho liittyy epärealistisen informoinnin ohella katteettoman taloudellisen menetyksen synnyttämään plasebo-efektiin. Hoidot liittyvät wellness-, increase energy-, rejuvenate- tai wellbeing-tyyppiseen tavoitteeseen päästä olemaan vielä parempi versio itsestään, mutta lääketieteellistä hoidosta ei ole kysymys.
ECHM (European Comittee for Hyperbaric Medicine) ja EUBS (European Underwater Baromedical Society) ohjeistavat tammikuussa 2023 julkilausumassaan. Suomenkielinen versio on myös käytettävissä.
- Normaalia huoneilmaa (O2 21%) suuremmissa konsentraatioissa hapen anto paineistetussa kammiossa sen rakenteesta huolimatta on lääketieteellistä hoitoa, johon liittyy potilaaseen ja henkilökuntaan kohdistuvia riskejä
- Tähän käytettyjen lääketieteellisten laitteiden pitää olla hyväksyttyjä Class IIb lääketieteellisten laitteiden normaalien hyväksyntästandardien mukaisesti (Medical Devices Regulation (Regulation EU 2017/745) of the European Parliament and Council(MDR).
- Ilman edellämainittua hyväksyntää näiden laitteiden käyttö on laitonta
- Painekammioiden (multiplace tai monoplace) täytyy olla Eurooppalaisittain hyväksyttyjä EN14931 (European Standard for Multiplace Hyperbaric Chambers) ja EN16081 (Hyperbaric Chambers – specific requirements for fire extinguishing systems) tai DIN 13256-4 (Pressure vessels for human occupancy – Part 4: One-human pressure vessels for hyperbaric therapy; Safety requirements and testing). Edelleen, kammioiden käytön tulee noudattaa European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy ohjeistusta. Henkilökunta tulee kouluttaa ECHM-EDTC (Educational and Training Standards for Physicians in Diving and Hyperbaric Medicine, ja the EBAss-ECHM Resources Manual for hyperbaric technicians, nurses and operators) mukaisesti.
- ”Mietoa ylipainehappihoitoa” pitäisi tarjota vain evidence-based lääketieteen tutkimustulosten pohjalta
Yhteenvetona valvovat viranomaiset toteavat:
- ECHM ja EUBS suosittelevat välttämään sellaisten “painekammioden” käyttöä, jotka eivät ole valvovien viranomaisten tutkimia (Medical Devices Regulation of the European Parliament and Council) ja niiden käyttäminen on laitonta (ECHM – EDTC – EBAss guidelines/the Medical Devices Regulation)
- ECHM ja EUBS ei suosita ”miedon HBO-hoidon” käyttöä, mikäli edellä mainituista turvallisuusvaatimuksista ei ole huolehdittu (MDR, ECHM, EBAss)
- ECHM ja EUBS ei suosittele näiden hoitolaitteiden käyttöä ei-tutkituissa indikaatioissa kuten ”wellness”, ”enhancing energy” tai sairauksissa, josta tutkimustieto tai vertaisarvioitu tieto on puutteellista
Kirjallisuutta
1. Bartek JJ, Jakola AS, Skyrman S ym. Hyperbaric oxygen therapy in spontaneous brain abscess patients: a population-based comparative cohort study. Acta Neurochir (Wien) 2016;158:1259-67.
2. Clarke RE, Tenorio LM, Hussey JR ym. Hyperbaric oxygen treatment of chronic refractory radiation proctitis: a randomized and controlled double-blind crossover trial with long-term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143.
3. Devaney B, Frawley G, Frawley L, Pilcher DV. Necrotising soft tissue infections: the effect of hyperbaric oxygen on mortality. Anaesth Intesive Care 2015; 43: 685 – 692
4. Eichhorn L, Thudium M, Jüttner B. The diagnosis and treatment of carbon monoxide poisoning. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 863–70
5. European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) & European Underwater Baromedical Society (EUBS) Joint position statement on the use of ‘mild hyperbaric therapies’ in humans 2022
6. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J ym. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:119-41.
7. Garcia-Covarrubias L, McSwain NE Jr, Van Meter K ym. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injury and traumatic ischemia: an evidence-based approach. Am Surg 2005;71:144-51.
8. Glover M, Smerdon GR, Andreyev HJ ym. Hyperbaric oxygen for patients with chronic bowel dysfunction after pelvic radiotherapy (HOT2): a randomised, double-blind, sham-controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2016;17:224-233.
9. Huang ET. Hyperbaric Medicine indications manual. Undersea and hyperbaric medical society 2023. Library of Congress Catalog Number: 2023940534
10. Jain KK. Kirjassa: Textbook of Hyperbaric Medicine, 6th Edition. Cham: Springer International Publishing 2017.
11. Jensen PØ, Møller SA, Lerche CJ ym. Improving antibiotic treatment of bacterial biofilm by hyperbaric oxygen therapy: Not just hot air. Biofilm 2019; Nov 4:1:100008. doi: 10.1016/j.bioflm.2019.100008
12. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A ym. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 2010;33:998-1003.
13. Mathieu D, Marroni A, Kot J. Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med 2017;47(1):24-32. PubMed
14. Millar IL, Lind FG, Jansson KÅ ym. Hyperbaric oxygen for lower limb trauma (HOLLT): an international multi-centre randomized clinical trial. Diving Hyperb Med 2022; 52: 164 -174
15. Oscarsson N, Müller B, Rosen A ym. Radiation-induced cystitis treated with hyperbaric oxygen therapy (RICH-ART): a randomized, controlled, phase 2-3 trial. Lancet Oncol 2019; 20: 1602 -1614
16. Shaw JJ, Psoinos C, Emhoff TA ym. Not just full of hot air: hyperbaric oxygen therapy increases survival in cases of necrotizing soft tissue infections. Surg Infect (Larchmt) 2014; 15: 328 -335
17. Van der Veen EL, van Hulst RA, de Ru JA. Hyperbaric Oxygen Therapy in Acute Acoustic Trauma: A Rapid Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:42-5.
18. Ylikoski J, Mrena R, Makitie A ym. Hyperbaric oxygen therapy seems to enhance recovery from acute acoustic trauma. Acta Otolaryngol 2008;128:1110-5.